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Dom 29 Gen 2017 05:14:09 CET

Problemiemergenti dalle indagini su casi clinico-giudiziari

 Da alcuni anni lavoro in un gruppo dellaProcura di Roma che si occupa di indagini su casi clinico-giudiziari, cioè quelliin cui è in questione la responsabilità di un sanitario, medico o di altraprofessionalità, per la morte di pazienti o per altri eventi avversi per la lorosalute. 

  Dall’esperienza che ho maturato, mi risultachiaro che i giudizi in quel campo dovrebbero sempre essere collegiali, sianella fase delle indagini, sia nelle fasi successive. Questa è una cosa che siimpara dalla prassi clinica. E’ dal confronto tra più punti di vista cheemergono i giudizi più affidabili, vale a dire in linea con i livelliconoscitivi delle scienze particolari implicate nel caso clinico in esame.Nella fase delle indagini questo può avvenire organizzando il lavoro deisostituti procuratori in un gruppo di lavoro con incontri molto frequenti, neiquali si discutano i casi clinico-giudiziari in corso raggiungendo una lineacomune,  e con co-deleghe, quindi con casiaffidati a più magistrati, secondo la prassi seguita a Roma. Nella fase deldibattimento penale,  quella che producei giudizi finali, le sentenze irrevocabili fino a revisione, sarebbe meglioaffidare questi casi a un organo giudicante in composizione collegiale (oggi inprimo grado giudicano giudici monocratici: vale a dire che la sentenza vieneemessa e poi motivata da un singolo magistrato).

  In passato i processi in quella materiacoinvolgevano sostanzialmente magistrati e medici legali: da questi ultimi sipretendeva un giudizio finale medico, a cui poi il magistrato applicava laregola giuridica, secondo l’antico detto “dammi il fatto e ti darò la regolaper quel fatto”. Nei piccoli uffici giudiziari è possibile che si ragioniancora in questi termini. In quest’ordine di idee c’è scarsa integrazione tra iragionamenti di tipo scientifico medico e quelli giuridici di competenza delmagistrato. Sempre più spesso, però, vengono depositate relazioni tecniche diparte, in vari campi medici, e, se manca quell’integrazione, il magistrato nonsa che pesci pigliare. Raggiungere lo scopo dell’integrazione richiede però un’importanteconquista culturale, e in particolare uno sforzo, come in tutti i casi, ed è lanormalità nel lavoro scientifico dei nostri tempi, in cui un risultatoaffidabile può derivare solo dalla collaborazione di vari specialisti, ciascunodei quali controlla bene solo un limitato campo di conoscenza. E richiede diabbandonare la convinzione che, al dunque, pur valendosi di consulenti, unmagistrato sia il “perito dei periti”:essa infatti produce giudizi inaffidabili, sostanzialmente dei partiti presi,in cui conta molto l’emotività del giudicante, una sua raffazzonata scienzapersonale (l’argomento “un mio amicomedico mi ha detto”), sue pregresse esperienze cliniche personali comepaziente, la fascinazione verso il grande nome chiamato in consulenza (l’argomentoipse dixit: se lo ha detto lui è sicuramentevero). Poi una qualche motivazione  logicamente coerente la si riesce comunque adare:  a questo sostanzialmente serve lascienza giuridica secondo i suoi critici (che ne parlano come di pseudo-scienza), a far apparirelogicamente coerenti cose che non lo sono realmente. Ma un giudizio che fila inpunto di logica non è detto che sia affidabile. E quando si arriva all’ultimogrado di giudizio, in cui l’accesso al fatto è limitatissimo, sostanzialmente sirevisiona criticamente l’apparato logico di una sentenza, oltre che,naturalmente, l’osservanza delle norme sostanziali e procedurali.

  Quella conquista culturale dell’integrazionetra cultura giuridica e scienze specialistiche nel campo scientifico-medico verrebbemolto favorita dall’entrata in vigore della nuova legge sulla riforma sanitaria,che obbligherebbe il magistrato, nei casi clinico giudiziari complessi, ed essilo sono quasi sempre, a richiedere la collaborazione, oltre al medico legaleche è il suo mediatore culturale verso le scienze mediche particolari oltre chespecialista nel suo campo, di altri specialisti, quelli le cui scienze sonoimplicate nella comprensione del caso clinico in esame. Durante l’esame inSenato ci si è però spaventati, credo, dei maggiori costi di questi consulenti,introducendo una norma che obbliga il magistrato a pagarli meno che in altricampo, solo nel caso delle indagini sanitarie, e sempre meno quanti più essisono nominati per lo studio di un caso. Dovrebbero infatti dividersi, tratutti, l’onorario che sarebbe spettato a un singolo consulente. Ci sonoesigenze conoscitive, di affidabilità dei giudizi, ed esigenze finanziarielegate a problemi di bilancio pubblico: si è cercato di contemperarle, ma ilrisultato non è soddisfacente. Non si avrà di più spendendo di meno. Perché sel’affidabilità dei giudizi dipende dalla migliore comprensione dei casi clinicie quest’ultima dipende dalla qualità e dal numero dei consulenti tecnici, chedevono essere tutti quelli che servono a seconda dei casi, allora bisognaservirsi di più consulenti e di buona qualità e questo comporta sicuramentespendere di più. Altrimenti pretendendo più consulenti ma pagandoli meno, irisultanti non soddisferanno.  I miglioriconsulenti si trovano nei centri universitari e nei grandi centri clinici, chedi solito sono nelle città più importanti di una regione, quelle che sonocapoluoghi di Provincia/Città metropolitane. Ottenere la migrazione deiconsulenti specialisti medici dal loro luogo di lavoro ordinario è difficoltoso.Solo i medici legali sono abituati a viaggiare, ma poi si può avere difficoltàad averli in udienza, perché sono continuamente citati in più dibattimenti invarie sedi giudiziarie e allora se ne va un’intera giornata se il dibattimentoè fuori della loro sede di lavoro, e l’anno ha solo 365 giorni. Sarebbe quindiconsigliabile rendere distrettuali  i procedimenti in materia di casiclinico-giudiziari, vale a dire disporre con una modifica al codice diprocedura, che essi siano seguiti da magistrati, del pubblico ministero egiudicanti, con sede nella città sedi di Corti d’Appello, di solito icapoluoghi di  Regione, che in generesono anche sedi universitarie e dei maggiori centri clinici. Questo favorirebbeanche l’iscrizione degli specialisti negli Albi dei consulenti previsti dallenorme di procedura. Limitare agli iscritti in quegli Albi la scelta deiconsulenti dei magistrati creerà comunque qualche problema, se, per qualchespecializzazione, non si otterrà l’iscrizione di specialisti sufficientementequalificati. La modifica è stata introdotta nella discussione in Senato dellanuova legge sulla responsabilità sanitaria. E questo anche se le nuove normeprevedono una esposizione di titoli professionali dei consulenti iscritti negliAlbi, in modo che la scelta sia più mirata. Ma se non si fossero iscritti gliultra-specialisti che occorrono?

  Sempre più, nelle indagini in camposanitario, emergono i problemi organizzativi e corruttivi che stanno dietroquelli che vengono definiti errori medici,vale a dire quegli eventi clinici avversi che non dipendono solo dal caso. Essipossono assumere anche rilievo penale. I problemi corruttivi sono legati all’attivitàprofessionale privata di specialisti che lavorano in strutture pubbliche e aifavoritismi familiari o clientelari che viziano le procedure di scelta deglispecialisti delle strutture pubbliche e dei dirigenti. I problemi organizzativisono influenzati da fatti corruttivi, ma dipendono anche da criticabiliriduzioni di posti letto nelle strutture maggiori per esigenze di finanzapubblica, che da un lato mette a rischio la programmazione degli interventichirurgici più urgenti e dall’altro produce il collasso dei pronto soccorso neimomenti di maggiore afflusso. E si può anche ipotizzare una responsabilitàdirigenziale per non aver organizzato una struttura secondo le esigenze e iproblemi prevedibili. Vi sono ora insegnamenti universitari che si occupano diquesta materia. Ma la prassi potrebbe non essere in  linea con la cultura scientifica in quelcampo. 

  In un caso che ho seguito è emerso che iricoveri per interventi chirurgici ultra-specialistici in un importante centro clinicoavvengono ormai solo dal pronto soccorso: si programmano interventi, ma i tempisono lunghi e allora i pazienti si sentono male, accedono al pronto soccorso evengono avviati per l’intervento. Salta così la programmazione razionale degliinterventi, basata su linee guida. Le esigenze dell’utenza sono molto maggioridella capacità della struttura clinica di soddisfarle. Si è rimediato con ilconvenzionamento con un policlinico universitario privato. 

 Accade spesso di riscontrare un grandeaffollamento nei pronto soccorso, che rende difficoltosa l’osservazione clinicae quindi l’affidabile valutazione dei pazienti giunti in emergenza. Essodipende dalla mancanza di posti letto nei reparti ospedalieri, per cui si ècostretti a far stazionare i pazienti più gravi nei pronto soccorso incondizioni disagiate dal punto di vista alloggiativo, ma anche con problemiprettamente clinici, perché la soluzione dei loro problemi si avrà solo una voltagiunti nei reparti specialistici, in particolare se necessitano di interventichirurgici, e questo anche se terapie mediche adeguate vengono impostate finnei pronto soccorso da specialisti chiamati dai reparti in consulenza.

 La comprensione di problemi organizzativi ecorruttivi che influenzano negativamente l’evoluzione dei casi clinici richiederebbedi affrontare le indagini sui casi clinico-giudiziari secondo il modellodipartimentale, integrando diversi gruppi di lavoro, quelli che si occupano diinfortunistica e igiene sul lavoro e ambiente, quelli che trattano problemi dicorruzione e quelli con competenza clinico-giudiziaria. Questo può farsi megliodistrettualizzando  la materia, concentrando i procedimenti neicapoluoghi di Distretto di Corte d’Appello. In passato ricordo che la Procuradi Roma ha ottenuto il sequestro dell’intero Policlinico Umberto I di Roma, nelquadro di indagini in materia di infortunistica e igiene sul lavoro: irisultati di attività su scala simile potrebbero essere utilizzati anche nellacomprensione dei casi clinico-giudiziari, ma per farlo occorrerebbe crearestrutture organizzative, di magistrati e polizia giudiziaria, in grado diottenere questo risultato e ciò può farsi solo in grandi uffici. Qualcosa cheva molto oltre il vecchio rapporto magistrato/medico legale che caratterizzavale indagini in questo campo e che potrebbe ancora sopravvivere nei piccoliuffici.

  Infinevoglio fare un accenno alla cattiva qualità dei contratti di lavoro deglioperatori sanitari. Si stanno sempre più precarizzando. Questo incide sull’efficaciadel lavoro sanitario perché impedisce di creare tradizioni virtuose neireparti, dove c’è gente che va e che viene e che, comunque, ora c’è ma presto potrebbe non esserci più. Su questoil lavoro giudiziario può fare poco.   Spesso gli operatori sanitari fanno unsecondo e un terzo lavoro, sono stanchissimi, ad esempio gli anestesisti per iquali c’è una ricerca affannosa nella sanità privata. E nei reparti dellestrutture pubbliche gli infermieri sono quasi sempre in un numero insufficientealle necessità, quindi sempre sotto stress. Poi a volte escono e fanno altrilavori. Questi problemi emergono quando c’è un caso di abbandono sanitario. 

   La sanità in Italia è ancora prevalentemente pubblicae gratuita o a costi contenuti. Questo ha comportato benefici per lasalute della generalità della popolazione, anche per la parte più povera. Unrisultato che in una nazione potente e ricca come gli Stati Uniti d’America sifatica a raggiungere. Ma ciò che è pubblico è sempre minacciato dagli interessiprivati, che tendono ad appropriarsene o comunque a sfruttarlo a lorovantaggio. Questa dinamica non produce solo danni economici nel settorepubblico, ma si intuisce che incida anche sull’efficacia dei trattamentisanitari e che quindi abbia anche un costo in termini di vite umane e dipeggioramento della salute pubblica. Ho scritto  “si intuisce”, perché peravere una affidabile comprensione di quei fatti occorrerebbe innovare molto nelcampo delle indagini in materia sanitarie e, appunto, elevarle da indagini sucasi clinico-giudiziari a indagini sulla sanità, introducendo nuove normesostanziali e di procedura e creando nuove strutture organizzative.

MarioArdigò - Roma

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