[Area] Covid-12 - decessi - indagini penali - problematiche (solo per gli specializzati nel settore)

Mar 31 Mar 2020 16:57:49 CEST

 Il trattamento clinico della malattia Covid-19 pone delicati problemi nel caso a) di decesso - exitus del paziente e di b)  b1) inoltro di una notizia di reato da parte di strutture sanitarie /fonte tecnicamente qualificata o b2) denuncia da parte  di superstiti/fonte tecnicamente non qualificata.   Infatti sul trattamento clinico di Covid-19 non si sono ancora formati studi aventi valenza di linee guida, né consolidate buone prassi clinico-assistenziali. Anche lo studio dell'agente virale SARS-CoV-2 è tuttora in corso, così come quello delle prassi cliniche. Prima ancora che per le valutazioni ex art.590 sexies cp, questo rileva puramente e semplicemente per capire la fisiologia del caso clinico in esame, che dovrebbe essere, prima dei  e più che i ragionamenti propriamente giuridici, al centro dello sviluppo delle argomentazione su casi clinico-giudiziari.   A ciò si aggiunge l'impossibilità pratica in certi casi,  per la grave emergenza sanitaria in atto e  nelle aree con il maggior numero di decessi, di disporre autopsie, e i conseguenti prelievi biologici per successivi accertamenti analitici o istologici e approfondimenti.   La mortalità, tra i pazienti con polmoniti virali da Covid-19 (circa il 10% del totale dei contagiati, se ho capito bene), appare elevata, essendo stimata, se ho capito bene,  intorno al 5% del totale dei contagiati. Si tratta di polmoniti dette interstiziali, dall'immagine radiologica che le manifesta. Sono caratterizzate da un decorso clinico rapidamente e gravemente ingravescente verso un'insufficienza respiratoria grave e addirittura terminale. In caso di insufficienza respiratoria, si richiedono trattamenti di ventilazione assistita, che, ho letto, si fanno con varie tecniche, invasive e non. Le prime hanno lo scopo di far giungere al paziente una miscela di gas arricchita di ossigeno, le altre servono, con l'impiego di apparati elettromedicali di ventilazione meccanica,  a produrre atti respiratori agevolando o sostituendo l'azione dei muscoli intercostali. In quel tipo di polmoniti, i polmoni si riempiono di liquidi che non si riesce a drenare e questo impedisce l'ossigenazione del sangue, dagli alveoli polmonari ai capillari polmonari.  L'assistenza respiratoria non invasiva può farsi anche a domicilio o nei normali reparti ospedalieri di degenza. Nel caso di polmonite virale ingravescente verso l'insufficienza respiratoria severa il paziente viene trasferito in reparti specializzati per terapia sub-intensiva o intensiva, che sono caratterizzati da un monitoraggio continuo dei parametri vitali del paziente e dalla disponibilità di maggior personale sanitario, per mantenere in vita il paziente nell'attesa che le terapie specifiche per la sua malattia e, nel caso di malattia virale, il processo di creazione di anticorpi e di immunizzazione, facciano il loro corso. Nei casi più gravi si procede ad intubazione endotracheale del paziente, o orotracheale, se l'accesso alla trachea è dalla bocca, o nasotracheale, se è dal naso. Se il paziente diviene instabile, viene trasferito, se vi è disponibilità di posti letto, in un reparto di rianimazione, in cui gli anestesisti-rianimatori tentano di ottenere nuovamente la stabilizzazione delle sue condizioni cliniche e possono fronteggiare rapidamente arresti cardiaci con tecniche di "resuscitazione". La specializzazione in anestesia e rianimazione come quella in radiologia non sono fungibili, nel senso che le relative mansioni non possono mai essere svolte da medici non specializzati in quei settori. Non bisogna quindi  mai addebitare a medici non specializzati in anestesia e rianimazione operazioni proprie di tale specializzazione, che comprendono anche l'impiego di alcune tipologie di farmaci.   I reparti di terapia sub-intensiva, intensiva e rianimazione, comportando una osservazione continua del paziente, in particolare con monitoraggio strumentale ma anche con ravvicinate osservazioni cliniche del personale sanitario, producono molta documentazione clinica, in genere subito disponibile in formato digitale, a differenza di ciò che accade in altri reparti. Questa documentazione dovrà essere la base dell'analisi, preliminare ed estesa,  dei casi clinici su decessi da Covid-19. La sua acquisizione va fatta tenendo conto della situazione emergenziale corrente e, in particolare, del fatto che l'accesso di personale in reparti di terapia sub-intensiva, intensiva e rianimazione espone a gravi rischi di contagio coloro che mandiamo per adempimenti burocratici. Occorre che la polizia giudiziaria si relazioni solo con gli uffici amministrativi, meglio se via pec o email ordinaria, come già del resto avviene di solito. Occorre considerare anche che un decesso comporta una serie di adempimenti amministrativi che, di questi tempi, stressa gravemente gli uffici amministrativi degli ospedali. Bisogna evitare di incidere negativamente con adempimenti giudiziari, aggravando la situazione. Bisognerà concordare con le direzioni sanitarie metodi opportuni di acquisizione che evitino quei problemi. I capi degli uffici di Procura potrebbero formalizzare protocolli con le direzioni regionali di settore.   Per l'analisi preliminare dei casi clinici da decessi da Covid-19, da effettuare prima che sia possibile,  occorrerà tenere a disposizione sulla base di turnazioni e rapidamente  costituire  team di consulenti tecnici composti, ritengo, almeno da medico legale, infettivologo/virologo, anestesista rianimatore. E' importante individuare: sesso ed età del paziente, comorbidità, data di manifestazione dei primi sintomi, data di manifestazione dell'insufficienza respiratoria, data e ora della richiesta di soccorso a domicilio, data e ora del soccorso domiciliare, data e ora dell'accesso in pronto soccorso (acquisire la relativa cartella clinica che viene tenuta in forma digitale ed è quindi prontamente disponibile in tale formato), date e orari  di trasferimenti intraospedalieri, da reparto ordinario a terapia intensiva o sub-intensiva, a rianimazione e viceversa, data e ora del decesso e ipotesi diagnostica formulata in tale sede(dati questi ultimi necessari per il nulla osta al seppellimento). Tutte queste informazioni possono essere acquisite in formato digitale presso le strutture sanitarie: sarebbe consigliabile concordare modalità di acquisizione che non comportino la produzione di carta, quindi l'acquisizione in formato digitale. Va prestata particolare attenzione ai casi in cui vi sia notizia di reato qualificata, perché proveniente da strutture sanitarie, ad esempio nel caso di incidenti come le cadute ospedaliere.   Osservo che molti dei pazienti gravi sono risultati essere anziani ultrasettantenni. Questo tipo di  pazienti sono soggetti a una particolare sindrome da stato confusionale - delirium in caso di ospedalizzazione, che può manifestarsi in periodo di tempo breve e con decorso fluttuante nel corso della giornata. E'detta anche "sindrome del tramonto" perché compare in genere nelle tarde ore del pomeriggio e comporta la totale alterazione dei ritmo sono veglia. La principale complicanza che ho osservato nella mia esperienza giudiziaria su casi di decessi ospedalieri sono le cadute. Da una caduta ospedaliera, in genere, per prassi interna, si genera un'informativa all'autorità giudiziaria. Si ricordi che l'applicazione delle spondine di protezione alle barelle non è fatta con finalità di protezione dalle cadute nel caso di sindrome delirium e che clinicamente è controindicata, in un caso di quella natura, l'applicazione delle sponde al letto di degenza. La degenza in terapia sub-intensiva, intensiva e in rianimazione è particolarmente stressante per il paziente che è costretto a letto, nudo, collegato ai monitor da vari cavi. Un paziente, anche molto anziano, in quelle condizioni può prendere ad agitarsi e cadere. I consulenti tecnici vi daranno le informazioni sulle correnti linee guida di prevenzione, che ordinariamente prevedono anche che un familiare venga ammesso vicino al paziente, cosa che di questi tempi di Covid-19 non può farsi. Non so se esse abbiano possibilità in concreto di essere attuate nelle gravissime condizioni di emergenza di alcuni  reparti ospedalieri, soprattutto in certe zone d'Italia.  Nei casi di notizia di reato non qualificata, perché non proveniente da fonte tecnica, va osservato che il problema giuridico rilevante non è "se sia stato fatto tutto il possibile" per impedire il decesso del paziente, in una situazione di rischio di mortalità assai elevato, ma se si siano seguite la prassi cliniche assistenziali di riferimento nel sistema sanitario in cui operano i sanitari. I trattamenti sanitari, anche di questi tempi in cui mancano linee guida e documentazione di buone prassi clinico assistenziali consolidate, sono comunque sempre attuati in base a una programmazione, non ad iniziativa del singolo medico, specialmente nei reparti di terapia sub-intensiva, intensiva o di rianimazione, dove l'osservazione clinica è sistematizzata. Se ogni medico volesse, di testa sua, "tentare il possibile e l'impossibile", sarebbe impossibile assistere efficacemente tutti i pazienti che giungono, si creerebbe una situazione di confusione organizzativa deleteria.  Il collegio dei consulenti tecnici, da incaricare precocemente ex art.359 cpp per la valutazione preliminare del caso, con riserva di estendere l'incarico ex art.360 cpp nel caso occorra per accertamenti irripetibili, avrà modo di  acquisire notizie affidabili in merito.   Stimo che, nella massima parte dei casi di notizie di reato da fonte non qualificata  di decessi da Covid19 in reparti di terapia sub-intensiva, intensiva o di rianimazione, già le informazioni a cui ho fatto riferimento consentiranno  di risolvere il caso escludendo una responsabilità penalmente rilevante dei sanitari coinvolti dei trattamenti attuati.  Ai fine di valutare l'elemento della colpa sanitaria, sarà anche molto utile raccogliere dati statistici sulle condizioni di affollamento dei reparti e sul rapporto numerico medico/paziente e infermiere/paziente. Questi dati di solito sono prontamente disponibili in formato digitale e la loro valutazione ritengo competa al ct anestesista rianimatore.   Infine, credo sia molto utile, dove possibile, vale a dire negli uffici di Procura più grandi, costituire gruppi di lavoro specializzati sulle problematiche giudiziarie di Covid-19, con un banca dati a cui attingere per schemi di provvedimenti e informazioni cliniche rilevanti in sede giudiziaria, per l'inquadramento dei casi. I consulenti tecnici potranno acquisire informazioni molto utili dalle pubblicazione scientifiche on line che si stanno accumulando, alimentate dai centri clinici che stanno facendo esperienza sui trattamenti clinici della malattia.  Sarò grato a chiunque volesse correggere o integrare le mie osservazioni.  Da qualche mese non lavoro più sulla stretta attualità, ma si tratta di problematiche che rilevano anche nei gradi successivi di giudizio, dove a un giudizio si arrivi, dunque mi interessano ancora.Mario Ardigò

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