[Area] Uno scudo giuridico per i medici

Ven 3 Apr 2020 08:21:10 CEST

 Il discorso sviluppato da Zagrebelsky si intreccia con la problematica dell'errore in medicina. Sul tema a volte non riscontro  una sufficiente consapevolezza tra noi magistrati. Può essere utile, allora, per chi voglia approfondire, leggere, tra gli altri,  di Giacomo Delvecchio, "Errore in medicina", Centro Scientifico Editore, 2005, che ha avuto diverse ristampe e che mi risulta tuttora in commercio.
 L'altra questione, che è di competenza di una branca della medicina legale, è  quella delle strutture sanitarie, della loro adeguatezza alle esigenze di salute della popolazione, della loro organizzazione secondo le migliori linee guida e della dotazione di personale sanitario e di apparecchiature e, infine, della dotazione di posti letto. Sotto quest'ultimo profilo, da quello che ho vissuto e letto, appare che nel mese di febbraio di quest'anno non ci sia bene resi conto della gravità della minaccia sanitaria che ci si era abbattuta contro. Si è trattato di un fatto generalizzato e che, in particolare, ha riguardato la politica che aveva voce nel governo o che su di esso poteva influire dall'opposizione. Se ben ricordo, a fine febbraio, a Roma e Milano ci sono state iniziative pubbliche per convincere che si trattava di un problema contenuto e che le nostre maggiori città erano "aperte". Difficile però immaginare che si riesca a provare che ciò abbia rilevanza penalistica, naturalmente solo a livello colposo, nell'aumentare la mortalità dell'epidemia da Covid-19 o nell'aggravarne le conseguenze nei singoli casi. Infatti si tratta di una patologia causata da un'agente virale che ancora oggi è oggetto di studio e di cui si sapeva ancora meno nel febbraio scorso. Ricordo di aver letto comunque che era stata inviata in Cina un'equipe di nostri sanitari per capirne di più, come oggi avviene da noi con equipe straniere che ci vengono mandate. Vengono ad aiutare, certo, ma penso innanzi tutto per capire di più mediante l'osservazione sul campo dell'esperienza clinica. La medicina contemporanea è "evidence based", vale a dire che dà molta importanza alle prove cliniche di efficacia valutate statisticamente. Questo significa che cerca di imitare le prassi cliniche che hanno dato i migliori risultati, le cosiddette "buone pratiche clinico-assistenziali", ancor prima di capire il perché di tali risultati.
 La sanità delle Regioni settentrionali maggiormente colpite dall'epidemia ha dimostrato una buona elasticità e questo è un risultato molto positivo. Non è importante avere tanti posti letto, ma avere strutture capaci di trattare adeguatamente i pazienti quando serve e che, quindi, possano essere rapidamente riconvertite o allargate all'occorrenza, secondo le esigenze.Mantenere permanentemente un numero esagerato di terapie intensive e rianimazioni, che richiedono molto personale e strumentazioni  molto costose, potrebbe essere controproducente, tenendo presente che si tratta di strutture che servono essenzialmente solo a tenere in vita pazienti, non a curare le patologie di base che li hanno resi instabili, di competenza di altre specializzazioni. Si è andato allora diffondendo l'orientamento di creare repartini di terapia intensiva o sub-intensiva nei reparti specialistici, ad esempio in cardiochirurgia e in neurochirurgia, per unire le due finalità. Così come non anderebbe bene capovolgere la tendenza a trasformare i piccoli ospedali sul territorio in centri per il primo soccorso e di medicina ambulatoriale, concentrando certe superspecializzazioni nei centri clinici maggiori. Non sempre  basta, infatti, che ci sia un posto letto a due passi da casa per ricevere cure sanitarie che richiedono una elevatissima tecnologia, e quest'ultima richiede una organizzazione e una strumentazione che non è attuabile dappertutto, e che non è nemmeno conveniente sotto tutti i profili cercare di attuare dappertutto, magari in centri che tratterebbero una decina di casi in un anno. L'esperienza clinica a livello mondiale dimostra che i risultati migliori si ottengono nei centri clinici che trattano molti pazienti e che, sulla base di quella vasta esperienza clinica, possono costantemente migliorare le proprie linee guida.
 Quanto alla questione specifica della responsabilità del singolo medico, con riflessi sulle condizioni economiche della sua assicurazione professionale, osservo che, nella mia lunga esperienza giudiziaria nel settore, le notizie di reato riguardano principalmente a)complicanze di procedure chirurgiche, b)ritardi diagnostici nella fase di medicina d'urgenza (unità di pronto soccorso) e c) complicanze insorte nelle fasi di terapia intensiva e rianimazione, in particolare per lo sviluppo di infezioni nosocomiali per le quali in quei reparti vi è un elevato rischio. Poiché l'attività chirurgia programmata, cosiddetta "in elezione" mi pare sia stata sospesa nelle Regioni con i numeri più alti di Covid-19, ci si deve aspettare principalmente notizie di reato concernenti il pronto soccorso, le terapie intensive e sub-intensive e le rianimazioni. Mi pare che si dia per scontato che siano in genere infondate nel caso di pazienti da Covid-19 e frutto della venalità degli avvocati. Credo che questa convinzione sia un puro pregiudizio.  In realtà, come emerge ad esempio nel testo che ho sopra citato, l'attività nei pronto soccorso e quella, in genere, di stabilizzazione di pazienti critici, tipica delle terapie intensive e delle rianimazioni, di competenza degli anestesisti rianimatori, è gravata da un significativo rischio di errori clinici quando si opera in condizione di elevato sovraffollamento e di grave stress come purtroppo accade di questi tempi.
  Difficilmente, vertendosi in materia di patologia per la quale non vi sono ancora farmaci o altre terapie risolutive e in cui l'obiettivo principale è tenere in vita il paziente in attesa che il suo organismo sviluppi una risposta immunitaria valida, e se non vi riesce o non ci riesce rapidamente muore, potrà sindacarsi il trattamento infettivologico dei pazienti. Non si sono infatti ancora formate linee guida di settore né consolidare buone pratiche clinico assistenziali, tenendo anche conto che l'agente virale sta rapidamente mutando con importanti conseguenze cliniche, anche sul tasso di mortalità e comunque di morbidità.
 Quindi è verosimile  che la problematica giudiziaria riguarderà essenzialmente il settore della stabilizzazione dei malati, nel quale esistono stringenti e dettagliate linee guida e, addirittura, ad esempio nella rianimazione d'emergenza, veri e propri protocolli. Date le condizioni di sovraffollamento, rischio di contagio, concitazione, turnazione stressante aggravata dai costrittivi dispositivi di protezione che i medici devono indossare, è verosimile che tra le centinaia di morti quotidiane, ci siano effettivamente casi di procedure criticabili rilevanti come errori medici, e questo anche in sede penale. Esse però potrebbero emergere solo quando si abbia la disponibilità della cartella clinica completa e, allora, probabilmente accadrà che, data la concitazione in cui si è operato, le annotazioni degli operatori risultino insufficienti rispetto alle linee guida di riferimento sulla tenuta delle cartelle cliniche, mentre, poiché nelle terapie intensive e nelle rianimazioni i pazienti sono sottoposti a costante monitoraggio strumentale, si avrà molta,documentazione da tale fonte, i cui dati dovrebbero essere riversati nei server centrali degli ospedali (cosa che potrebbe non avvenire nelle strutture emergenzialli come gli ospedali da campo). Ai parenti non è consentito di stazionare, non dico nei reparti di degenza, ma nemmeno all'interno degli ospedali, per il grave rischio di contagio. E certo i difensori potranno accedere alla cartella clinica in non meno di un mese. Quindi è prevedibile che, ad esempio, i parenti di un deceduto, non sapendo nulla di nulla della morte del loro congiunti e non avendo nemmeno accesso alla cartella clinica, propongano denuncia penale per ottenere informazioni e documentazione tramite gli uffici di Procura, e così le basi per una futura azione civile.
Ora,  a prescindere dal merito, poiché le notizie di reato non possono essere archiviate senza indagini, in particolare in quanto non possono essere ritenute infondate solo perché riguardanti un malato di Covid19, anche se molto anziano, perché la possibilità di un errore medico rilevante penalmente c'è, è chiaro che, soprattutto quando la denuncia sia presentata immediatamente dopo un decesso, qualche attività va fatta. Naturalmente, prima di aver conseguito una affidabile comprensione del caso clinico mediante l'esame preliminare di un collegio di consulenti tecnici va esclusa la possibilità di iscrivere indagati. Nei reparti di terapia intensiva e rianimazione le cartelle cliniche vengono in genere tenute in forma digitale e questo ne rende più semplice l'acquisizione, senza necessità di accedere ai reparti. Così è per i pronto soccorso. Ma, di prassi, andrebbe  anche disposta l'autopsia. Nei casi clinico-giudiziari sui decessi, elementi fondamentali vengono ricavati dall'autopsia, sia mediante le osservazioni macroscopiche che quelle microbiologiche e istologiche, e analisi ematochimiche. Tuttavia le autopsie, in condizioni di emergenza da epidemia  virale (l'Istituto Superiore di Sanità ha diffuso linee guida in merito), vanno evitate, se non assolutamente necessarie, perché espongono a gravi rischi gli operatori e stressano ulteriormente le strutture sanitarie. Ritengo però che, nella,maggior parte dei casi, l'esame della cartella clinica da parte di un collegio di consulenti tecnici potrebbe dirimere le questioni fondamentali. Comunque le attività di indagine in sede penale inevitabilmente interferiranno con l'attività di strutture che lavorano in condizioni assai critiche.
 Zagrebelsky propone di introdurre una larga esimente per l'attività sanitaria svolta nell'emergenza in corso. Difficilmente passerebbe un vaglio di costituzionalità. Tuttavia l'emergenza in atto potrebbe essere l'occasione propizia per rivedere ulteriormente la materia della responsabilità dell'operatore sanitaria, sulla base dell'esperienza maturata dopo la riforma del 2017. Come ho detto, negli ultimi dieci anni mi sono occupato di molti casi di responsabilità sanitaria e, sulla base di questa esperienza, ho maturato questa convinzione: la magistratura ordinaria, capace di sofisticate sottigliezze giuridiche, non esprime una sufficiente consapevolezza delle problematiche cliniche implicate nei casi che giungono alla sua cognizione. In particolare è sottoposta alla grave tentazione di costruire proprie linee guida, quando è insoddisfatta di quelle elaborate dalla comunità scientifica sulla base del l'osservazione clinica. Vale a dire che l'attività giudiziaria costituisce un rischio per l'efficacia del sistema sanitario. Richiamo, come caso esemplare, la relazione parlamentare sul caso Stamina, del Commissione Cattaneo. Questo possibile effetto controproducente è maggiore nel caso di inchieste penali. Ritengo pertanto che i casi clinici dovrebbero arrivare al vaglio dei giudici ordinari, qualora si faccia questione solo di colpa e non di dolo, solo dopo essere valutati in modo affidabile da un giudice collegiale specializzato, composto da specialisti accreditati dalla comunità scientifica e competenti nelle materie implicate nei casi in esame. Un laureato in giurisprudenza non dovrebbe mai essere messo nelle condizioni di essere tentato di ritenersi "il perito dei periti" quando è in questione la materia clinica e si tratti di sindacare l'adeguatezza di un trattamento sanitario.
Mario Ardigò 

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> Il giorno 02 apr 2020, alle ore 12:04, <ed.brutiliberati a gmail.com> <ed.brutiliberati a gmail.com> ha scritto:
> 
>  
> Allego un articolo di Vladimiro Zagrebelksy pubblicato su La stampa di oggi 2 aprile 2020
> Edmondo Bruti Liberati
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